花粉症アンケート
ふりがな | 記入日:平成 年 月 日 | |
氏名 | 男・女( 歳) 職業 | |
現住所 | 電話 |
以下の質問にお答え下さい。(当てはまるものに○印をつけて下さい)
1)花粉症の症状が出はじめたのはいつごろから? 年前より( 歳のころより)
2)今年、最初に症状が出たのは? 月 日ごろ
3)現在の症状は?
a)くしゃみ(1日の回数。連続しておこるくしゃみは1回に数える。)
・11回以上 ・6〜10回・ 5回以下 ・なし
b)鼻みず(1日に鼻をかむ回数)
・11回以上 ・6-10回 ・5回以下 ・なし
c)鼻づまり
1日中ほとんどつまりっぱなし ・1日のうち、ときどき口息をしなければ苦しい
・口でで息をするほどではないが、鼻づまりがある ・なし
d)目の症状(かゆみ・涙)
・非常に激しい ・激しい ・軽い ・なし
e)その他の症状
・のど(かゆい・セキが出る・ゼイゼイ) ・耳のかゆみ ・皮膚のかゆみ
・痛み(頭痛・関節痛) ・発熱 ・消化器(腹痛・下痢) ・その他( )
f)今一番お困りになつている症状は? _________________________________________________________________________________
4)1年のうち、症状のおニリやすい時期(月)は?
1・2・3・4・5・6・7・8・9・1O・11・12(月)・1年中・不定
5)1日のうち、症状のおこりやすい時刻は?
・起床時 ・午前 ・午後 ・夜中 ・1日中 ・不定
6)今までに下記の疾息にかかったことは? (なし・あり)
・ぜんそく ・じんま疹 ・アトピー性皮膚炎 ・鼻アレルギー ・薬アレルギー
7)親、兄弟姉妹、祖父母に上記(6)の疾患はあリますか? なし・あり(病名: )
8)咋年度の症状は?
・大変激しかった ・激しかった ・軽かった ・なし ・覚えていない
9)昨年度の治療について
a)昨年受けた治療は? ・内服 ・注射 ・点鼻 ・点眼 ・ネブライザー
b)昨年度の治療効果は?
・大変よかった ・よかった ・余りよくなかった ・悪かった ・覚えていない
c)花粉シーズンに症状が出ても軽くすませるために、
花粉が飛びはじめる前から治療を行う「予防的投与」という治療法があります。
あなたは、昨年、この治療を受けましたか?
・受けた ・受けなかった
10)減感作療法に関して興味がありますか? (なし・あり)